میزان آگاهی و عملکرد دستیاران و دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی سمنان نسبت به مستند سازی مراقبت های ارایه شده به بیمار از دیدگاه پزشکی قانونی

چکیده ‌ زمینه و هدف: از جمله عواملی که در طرح دعاوی، پزشک نتوانسته از خود دفاع کند، عدم تکمیل پرونده بیمار بوده است. با توجه به حوزه اختیارات پزشکی قانونی هر شهرستان و اهمیت مستندسازی جهت حمایت از حقوق پزشکان، وضعیت آگاهی و عملکرد دانشجویان و دستیاران پزشکی در بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی سمنان در این زمینه مورد بررسی قرار گرفت. روش‌ها: در این مطالعه توصیفی- تحلیلی, وضعیت آگاهی و عملکرد 134 دانشجو و دستیار پزشکی نسبت به اصول مستندسازی مراقبت‌های ارایه شده، مورد بررسی قرار گرفت. ابزار اندازه‌گیری یک پرسشنامه 12 سؤالی مربوط به آگاهی و یک چک لیست مربوط به عملکرد بود که پس از تأیید اعتبار و روایی آن مورد استفاده قرار گرفت. داده‌ها از طریق مصاحبه با دستیاران و مطالعه پرونده‌های پزشکی بیماران جمع‌آوری شد. یافته‌ها: نتایج نشان داد که 40% دستیاران از جنبه‌های قانونی مستند‌سازی اطلاع داشتند. 2/25% از نحوه کاربرد اختصارات در ثبت تشخیص نهایی و اعمال جراحی اطلاع داشتند. 2/14% آنان می‌دانستند سقف مدت زمان تأیید دستورات شفاهی چند ساعت است. بین میزان آگاهی و دوره آموزشی رابطه معنی‌داری مشاهده گردید (p<0/05 ). تنها 10% پرونده بیمار را خوب تکمیل می‌کردند. اکثر جامعه پژوهش, گرایش به ثبت اطلاعات بالینی داشته و نسبت به سایر اطلاعاتی که در مراجع قانونی حایز اهمیت است کمتر توجه داشتند. بین وضعیت عملکرد، دوره آموزشی و آگاهی رابطه معنی داری مشاهده گردید (p<0/05 ). نتیجه‌گیری:‌ با توجه به نتایج این مطالعه ضروری است در فرایند آموزشی بالینی مواردی از قبیل هماهنگی بین دروس تئوری و عملی، تأکید بر جنبه‌های قانونی پزشکی، بررسی کمی و کیفی گزارش صبحگاهی و نظارت دقیق اساتید و پزشکان معالج بر فرآیند مستند‌سازی پرونده پزشکی و بازخورد آن به دانشجویان و دستیاران مد نظر قرار گیرد.